• SOUTHWEST CARDIOVASCULAR ASSOCIATES Charles MT Jost, MD 140 South Power Road Mesa, Arizona 85206-5297 480-945-4343 phone 480-945-4350 fax

  • 약물 치료 리스트

    각각의 모든 병원 방문에 대한 최신의 정확하고 완전한 약물 치료 리스트를 제공해 주세요.

  • *저는 Jost 박사가 제 치료를 위해 그에게 제공한 저의 정보에 의존한다는 것을 이해하고 있으며 잘못된 치료 정보는 병원 입원이나 사망의 결과에도 이를 수 있다는 것을 잘 알고 있습니다. 아래에 저의 이름을 입력하는 것으로 제가 제공하는 약물 치료 정보는 모두 정확하고 완전하다는 것을 인정합니다. 


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  • 환자용 마약/약물 알레르기 및 알레르기 반응

  • 곰팡이/꽃가루/먼지에 알레르기가 있나요?*
  • 환자용 마약/약물에 알레르기 반응이 있나요?*
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  • 환자 약물

    모든 약물, 일반 의약품, 당뇨, 다이어트 보조제 및 비타민들을 포함해 주십시오.
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  • 환자 담배/술/카페인 사용

  • 담배 사용:*
  • 금연한 날짜:*
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  • 술 소비*
  • 카페인 섭취*
  • 오늘 날짜*
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