코로나바이러스 자가 신고 폼
지역 공동체의 안녕과 안전을 위해, 질병 신고는 필 수 입니다. 귀하가 제공하는 정보가 정확하고 완전하도록 하십시오. 만약 귀하가 어떤 코로나-19 징후를 보인다면 즉시 의료 진단을 받으십시오.
성명
이름
성
이메일
[email protected]
ID 번호
부서
2020년 동안 해외를 여행하셨나요?
예
아니오
방문한 지역(들) 이름
국가, 주, 시
여행 날짜
각 지역에 대한 도착 및 귀환 날짜
코로나-19에 감염됐거나 의심되거나 진단받은 사람들과 접촉한 적이 있습니까?
예
아니오
그 사람들과 귀하의 관계 및 마지막으로 접촉한 날짜
귀하가 다음을 경험했거나 경험하고 있는 중인지 확인해 주십시오.
Rows
예
아니오
고열
1
2
기침
3
4
짧은 호흡
5
6
지속되는 흉부 통증
7
8
집에서 근무할 수 있나요?
예
아니오
제가 제공한 정보가 정확하고 완전하다는 것을 확인합니다.
날짜
-
Month
-
Day
Year
날짜
서명
제출하기
Should be Empty: